各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、单位：

《垦利区社会医疗保险意外伤害医疗保障管理办法（试行）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

垦利区人民政府办公室

2021年4月30日

垦利区社会医疗保险意外伤害医疗保障管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步做好我区医疗保险意外伤害医疗保障管理工作，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《东营市社会医疗保险办法》（东政办发〔2018〕5号）等法律法规和有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条  本区职工社会医疗保险和居民社会医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”）意外伤害医疗保障适用本办法。

第三条  本办法所称意外伤害是指参保人员发生非疾病的、突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。

第四条  意外伤害医疗保障以基本医疗保险政策为依托，采取政府主导、市场运作、商业保险机构承办经管模式，共同建立科学、专业、可持续的长效管理机制，推动意外伤害医疗保障的创新结算服务。遵循以下“四不”基本原则：

（一）坚持基本医保政策不动摇的原则。

（二）坚持参保人员医保待遇不降低的原则。

（三）坚持意外伤害稽核责任不缺位的原则。

（四）坚持限时结算方式不改变的原则。

第五条  区医疗保障局负责意外伤害医疗保障管理工作，制定有关管理规范，并根据意外伤害医疗保障管理运行情况适时调整意外伤害医疗保障标准。区财政、公安、卫生健康、审计等部门按照各自职责共同做好意外伤害医疗保障管理工作。

区、镇（街道）医疗保障经办机构负责意外伤害医疗保障经办管理工作。

第二章  基金筹集和拨付

第六条  意外伤害保险基金按照职工医疗保险和居民医疗保险分开筹集，分别从职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金中按一定比例的数额划拨，基金账户单独管理。参保人员不需要另缴纳保险费用。

第七条  筹资标准按照“收支平衡、略有节余”的原则，由区医疗保障局依据往年意外伤害发生率、医疗费用增长变化、医保待遇调整及基金收支等因素，科学测算并分别确定职工和居民的意外伤害医疗保障基金全年筹资金额，原则上职工筹资总额不得超上年度职工基本医疗保险筹资总额的0.71%，居民筹资总额不得超上年度居民基本医疗保险筹资总额的6.04%。

第八条  区医疗保障经办机构与商业保险公司采取“签约预拨付医保基金，合同到期统一清算”的结算方式。区医疗保障经办机构根据当年度意外伤害保险基金筹资标准，于签约规定的时限按照意外伤害医疗保障基金80%的比例拨付商业保险机构，剩余20%部分视年终考核情况给予拨付。

第三章  待遇支付范围和待遇标准

第九条  意外伤害医疗费用是指参保人员在无第三人或者无法确定第三人等符合《中华人民共和国社会保险法》《东营市社会医疗保险办法》（东政办发〔2018〕5号）等法律法规和有关规定情况下，发生意外伤害产生的住院医疗费用及后续治疗费用（含历年后续治疗费用）。

第十条  参保人员对待遇支付意见有异议的，区医疗保障局应通过专家会审等方式进行评估。商业保险机构应按照专家会审评估结果提出的具体待遇支付意见执行。

第十一条  参保人员因意外伤害发生的医疗费用，按照基本医疗保险住院待遇标准支付，并随基本医疗保险待遇政策的调整进行实施。参保人员意外伤害住院费用符合大病保险待遇支付条件的，享受大病保险待遇。

第十二条  意外伤害医疗保障与基本医疗保险制度相衔接，定点医疗机构、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务项目目录及待遇支付比例等按照东营市医疗保险有关规定执行。属于意外伤害医疗保障支付范围的医疗费用，不再纳入其他基本医疗保险基金待遇支付范围。

第四章  招标方式和合同管理

第十三条  社会医疗保险意外伤害医疗保障委托商业保险机构承办，具体承办的商业保险机构通过公开招标或竞争性谈判的方式确定。原则上分职工医保和居民医保2个意外伤害险种进行招标，商业保险机构可以承办1－2个，具体根据招标情况确定。

第十四条  社会医疗保险意外伤害医疗保障实行合同管理，由区医疗保障局与中标商业保险机构签订委托合同。委托合同应明确部门职责、保障范围、保险责任、费用标准和违约责任等内容，原则上合同有效期限为1年。

第五章  基金风险激励机制

第十五条  商业保险机构承办意外伤害医疗保障采取“总额控制、结余返还、超支自负”的模式。意外伤害筹集基金扣除意外伤害医疗费用支付后，若有结余按一定比例予以返还，若超支由商业保险机构自行承担，超过一定比例后重新测算，调整下一年度意外伤害医疗保障基金拨付标准。医保基金返还部分转入基本医疗保险基金账户。

第十六条  意外伤害职工医疗保险基金扣除意外伤害医疗费用支付后，当年基金结余或超支（根据入院时间核算）超过一定比例后按以下方式进行调整。

（一）当年意外伤害筹集基金结余小于4%的部分，全部用于商业保险公司的经办费用。

（二）当年意外伤害筹集基金结余4%－10%（含4%，不含10%）之间部分，按照50%的比例予以返还医保基金。

（三）当年意外伤害筹集基金结余10%以上部分（含10%），按照60%的比例予以返还医保基金。

（四）当年意外伤害筹集基金待遇支付达到105%以上时，区医疗保障局根据考核评估情况，重新测算调整下一年度意外伤害保险基金筹资标准，基本医疗保险基金不再弥补商业保险公司超支资金。

第十七条  意外伤害居民医疗保险基金扣除意外伤害医疗费用后，当年基金结余或超支（根据入院时间核算）超过一定比例后按以下方式进行调整。

（一）当年意外伤害筹集基金结余小于3%的部分，全部用于商业保险公司经办费用。

（二）当年意外伤害筹集基金结余3%－10%（含3%，不含10%）之间部分，按照50%的比例予以返还医保基金。

（三）当年意外伤害筹集基金结余10%以上部分（含10%），按照60%的比例予以返还医保基金。

（四）当年意外伤害筹集基金超过105%以上时，区医疗保障局根据考核评估情况，重新测算调整下一年度意外伤害保险基金筹资标准，基本医疗保险基金不再弥补商业保险公司超支资金。

第十八条  建立动态调整机制。意外伤害医疗保障首年度运行，以近五个年度意外伤害医疗保障待遇支付平均金额为基数，再降低5%后对外招标确定商业保险机构承办运营。当年度意外伤害待遇支付金额偏离当年度意外伤害筹集基金±10%以上时进行动态调整，原则上在当年度基础上调整±5%作为下年度投保基金额度。

第十九条  因基本医疗保险医保目录调整和待遇支付范围调整等因素，另行测算确定意外伤害医疗保障基金筹资标准。

第六章  经办管理

第二十条  商业保险机构要加大服务力量投入，做好意外伤害致伤原因调查、医疗费用审核和待遇支付等工作。合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财务、计算机等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责意外伤害现场稽核、医疗费用审核和待遇支付等业务。加强与基本医疗保险经办服务的衔接，完善服务流程，简化经办手续，确保参保人员及时享受意外伤害医疗保障待遇支付。

第二十一条  商业保险机构要加强现场稽查、事故落实、风险防控、降低管理成本、提高服务质量和效率。建立健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。

第二十二条  参保人员发生意外伤害后，须在住院或门急诊48小时内（节假日顺延），通过拨打服务电话或到承办商业保险机构服务窗口现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因、就诊医院等信息。各定点医疗机构要及时提醒患者按时报案。未及时报案造成意外伤害原因落实困难的，承办商业保险公司可延迟调查时间但不能拒绝纳入报销。承办商业保险机构应在接到报案48小时内，派工作人员到定点医疗机构及意外伤害现场查验。

第二十三条  参保人员发生在市外医疗机构的意外伤害医疗费用，需持相关材料到承办商业保险机构服务窗口办理，具体申报材料包括：

（一）住院（门急诊）病历复印件及诊断证明书。

（二）医疗费用票据原件、费用清单及处方。

承办商业保险机构工作人员要及时将申报材料录入系统并结算，完成复核、待遇支付及档案保存工作。

第七章  监督管理

第二十四条  区医疗保障局会同区财政、审计等部门加强对商业保险机构承办服务的监督指导，建立基金审核、基金支付、控费情况、病例抽查、数据分析、信息系统检查、政策提问和参保人员、定点医疗机构满意度调查等内容的年度考核评估机制，并将考核评估结果与基金拨付挂钩。

第二十五条  医疗保障经办机构及承办商业保险机构根据调查需要，有权查阅和复印病历、急救记录、报警信息、120信息等。

各有关部门、单位和个人应积极协助与配合医疗保障经办机构与承办商业保险机构的相关调查工作。

第二十六条  承办商业保险机构工作人员每次应不少于2人进行意外伤害调查，并及时完成调查笔录、现场稽核等相关材料。

第二十七条  在意外伤害审核和调查过程中，参保人员不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取意外伤害基金的，除追回被骗取的医疗保险基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚，构成犯罪的移交司法机关。

第二十八条  定点医疗机构不得开具与事实不符的病历和证明，不得将意外伤害费用篡改为普通疾病进行联网，经查实违规的不予拨付定点医疗机构垫支的医保基金。对定点医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，视情节轻重按有关规定给予相应处罚，构成犯罪的移交司法机关。

第二十九条  参保人员骗取医疗保险待遇的，应及时责令退回骗取的保险基金，并视情节轻重，由区医疗保障局依法作出相应处罚，构成犯罪的，移交司法机关。

第八章  附  则

第三十条  本办法由区医疗保障局负责解释。

第三十一条  本办法自2021年5月31日起实施。有效期至2023年5月30日。